貴州省保險行業機動車輛保險理賠服務標準（2014版）

貴州省保險行業機動車輛保險

理賠服務標準（2014版）

　  第一章  總則

　　第二章  基本服務規范

　　第三章  報案受理

　　第四章  查勘

第五章  定損

第六章  理賠信息錄入

第七章  車輛維修

第八章  立案

第九章  資料收集

第十章  理算核賠及賠款支付

第十一章  客戶回訪及投訴處理

第十二章  附則

第一章 總則

第一條為規范保險公司機動車輛保險業務經營行為，保護消費者合法權益，提高行業理賠服務水平，促進機動車輛保險市場健康規范發展，特制定《貴州省保險行業機動車輛保險理賠服務標準》（以下簡稱《標準》）。

第二條  本《標準》適用于貴州所轄地區開展交通事故責任強制保險、機動車輛保險業務的財產保險公司（以下簡稱“保險公司”）。

第三條  本《標準》為貴州省財產保險公司車險理賠服務基本要求，各公司可建立不低于本《標準》的服務標準或承諾，加強管理、加大投入，不斷提升服務水平，為客戶提供優質的服務。

第二章 基本服務規范

第四條  保險公司理賠服務人員工作時，應著公司統一服裝，保持整潔，佩戴工作牌，不得拒絕客戶查看工作牌的要求。

工作牌應包括如下基本內容：公司名稱、姓名、照片。

第五條  保險公司理賠服務人員應嚴格遵守工作紀律，積極主動、服務熱情、及時準確地為客戶提供保險理賠服務，理賠工作中應誠實守信、合法經營，禁止下列情況：

一、理賠人員“吃、拿、卡、要”、故意刁難客戶，或利用權力謀取個人私利；

二、利用賠案強制被保險人提前續保；

三、冒用被保險人名義繕制虛假賠案；

四、無正當理由注銷賠案。

五、其他侵犯客戶合法權益的失信或違法違規行為。

第六條  各保險公司應合理配置人員、車輛、定損點等理賠資源。公司查勘用車、人員應當與車險保費規模掛鉤配置，滿足理賠工作需要，并綜合考慮業務發展速度等因素超前配置，能夠及時、高效地為客戶提供服務。

查勘車輛應有公司明顯標識且保持車內外干凈整潔，并配備常規的查勘設備。

第七條  各保險公司的查勘定損人員應熟悉相關法律法規和汽車知識，具備相應的工作能力。

第八條  每筆賠案應當有專人管理，負責跟蹤記錄賠案處理過程和結果，及時解答客戶提出的有關事故處理、保險索賠事項，指導客戶處理事故。

加強未決案件管理，建立完善未決管理制度，定期開展未決清理工作。

第三章 報案受理

第九條  各保險公司應建立365天*24小時接報案專線服務制度，報案電話應印制在保險單及保險卡上。各公司應建立報案電話管理制度，確保報案電話暢通。

理賠服務電話應保證人工接聽暢通，在非突發性事故、重大災害期間，自客戶撥打理賠服務電話開始到人工接聽時的等待時間不得超過90秒，否則視為未接通，報案電話的每日來電接通率不得低于85%。

第十條  接報案人員接到客戶出險報案電話后，應及時完成報案登記，并在3分鐘內發出查勘調度指令。

客戶掛斷報案電話后，公司應在5分鐘內將報案號碼、查勘人員姓名、聯系電話告知客戶。

第十一條  報案記錄至少應包括以下內容：保險單或批單號碼、車牌號碼、報案人姓名及聯系電話、被保險人聯系電話、出險時間、出險地點、出險原因、人員傷亡情況、財產損失情況、保險標的位置、交警部門處理及事故施救等情況。涉及人員傷亡的，提示立即通知當地公安交通管理部門及撥打120急救電話。

第十二條  對符合“快處快賠”的案件由電話中心明確告知快處流程?？焯庂r案不由報案中心引導的公司，應指定理賠人員負責快處案件理賠流程引導。

第四章 查勘

第十三條  查勘人員在接到查勘調度后，應在10分鐘內與客戶聯系，核對報案信息、核實查勘地點，并就不同的事故類型與客戶溝通，告知對應的處理方式。

第十四條  對需要查勘現場的車輛事故，從理賠查勘人員首次聯系報案人開始，應當按以下時效要求到達查勘現場：

（一）查勘地點在區（縣）中心城區內的，30分鐘內到達；

（二）查勘地點在區（縣）郊區的，60分鐘內到達；

（三）查勘地點在鄉鎮的， 90分鐘內到達。

（四）需要委托代為查勘現場的事故，保險公司應在60分鐘內辦妥委托事宜或與客戶商定其它處理方式，并在完成上述工作后的10分鐘內將辦理情況通過電話、短信等形式告知報案人，受托方應按上述時限要求到達查勘現場；

（五）查勘人員如因惡劣天氣、交通阻塞、路途遙遠等原因無法按時到達查勘地點的，理賠查勘人員應在上述規定的到達時限內主動與報案人溝通，告知客戶并說明情況，向接報案或調度人員告知原因和補救措施。對于確實無法趕赴現場的，應及時給予客戶相應處理意見，以便客戶辦理索賠相關手續，協商變更查勘現場的時間；

（六）需要補充查勘現場的事故，應當自首次查勘事故車輛之后48小時內聯系報案人，協商確定查勘的時間、地點和方式。

第十五條  查勘人員到達現場后，對仍停留在現場的受傷人員、尚處于危險狀態的保險標的，應協助客戶采取施救、保護措施。

對涉及人員傷亡的案件，要告知客戶向當地交通管理部門報案。保險公司應當自報案受理之后72小時內主動聯系報案人，跟訪案情。

第十六條  查勘人員到達現場后應主動表明身份，應現場向客戶發放相關索賠單證及《保險服務監督卡》（無需現場查勘的事故在客戶第一次見面提交理賠資料時發放《保險服務監督卡》），并一次性告知客戶索賠所需資料以及索賠程序。

第十七條 查勘時不能當場定損的，應與客戶約定定損時間和地點。

第五章  定損

第十八條  保險公司應自報案受理或事故查勘完成后1日內聯系客戶，約定對事故車輛損失核定的具體時間。定損應按照公開、公平、公正的原則，準確、合理、快速地核定保險事故的損失，提供定損服務時不得設定必須到指定維修廠或維修點維修等條件。并在以下時限內核定事故車輛的損失項目和金額：

（一）估損金額在0.2萬元（含）以內，且損失直觀、無需拆檢的事故車輛，除客戶另有要求外，保險公司應在事故查勘的同時核定損失；

（二）估損金額0.2萬元至1萬元（含）以內的損失，應自約定的日期或事故車輛拆檢完成之日起5日內核定損失；

（三）估損金額1萬元至5萬元（含）以內的損失，應自約定的日期或事故車輛拆檢完成之日起7日內核定損失；

（四）估損金額5萬元至10萬元（含）以內的損失，應自約定的日期或事故車輛拆檢完成之日起15日內核定損失；

（五）估損金額10萬元以上的損失，應自約定的日期或事故車輛拆檢完成之日起30日內核定損失；

（六）事故車輛的損失超過該車實際價值70%以上；事故車輛涉及特種、稀有和老舊車型的；客戶或承修人對估損金額提出異議的；由于客戶或承修人原因造成拆檢定損延遲的案件，保險公司可與客戶另行約定損失核定時限。對復雜案件及存在嚴重分歧的案件，經雙方當事人協商，可聘請第三方共同定損。

對不屬于保險責任、應由客戶自行承擔的損失，應明確告知客戶并做好解釋工作。

第六章  理賠信息錄入

第十九條  理賠人員在查勘定損時除采集事故標的車輛及駕駛人員的相關信息外，還應采集三者車及駕駛員相關信息，如三者車行駛證、駕駛證、保單信息等資料。

第二十條  公司在錄入理賠信息時，應當按以下要求錄入三者車信息：

（一）三者車損失金額1萬元以下（含1萬元）的賠案：車牌號或車架號；

（二）三者車損失金額1萬元以上的賠案：車牌號或車架號、駕駛人姓名、駕駛人駕駛證號、車輛查勘人員、車輛定損人員、修理廠名稱。

第七章  車輛維修

第二十一條  保險公司不得指定修理廠維修車輛，但可向客戶推薦具有機動車輛維修管理部門核定的具有相應維修資質的修理廠。保險公司應協助客戶對修理價格、質量、工期進行監督，維護客戶的合法權益。

第八章  立案

第二十二條  報案后三日內在業務系統中進行立案處理。立案要及時、準確，要足額提取未決賠款準備金，立案數據的修改應有規定的程序。對于損失重大、群體傷亡、責任不明確案件，應按公司規定及時立案。

第九章 資料收集

第二十三條  客戶送達理賠資料，保險公司應有專人負責接收，當場查驗索賠單證是否齊全。

　　對需要到保險公司服務網點提交索賠資料的，若資料齊全的案件，審核無疑義，保險公司應出具回執單證，回執上應注明公司接收人、接收時間、咨詢電話等。

對索賠單證不齊全的案件，保險公司應在收到客戶提交的索賠資料后按以下時效一次性告知客戶應補充的資料：

（一）對不涉及人傷的理賠案件在1日內通知；

（二）涉及人身傷亡或情形特別復雜的理賠案件在5日內通知。

第二十四條  保險公司應當自初次收到索賠請求及有關證明和資料、或再次收到客戶補充提供的證明和資料之日起，按照以下時限要求核定是否屬于保險責任，并將結果通知被保險人或其委托人：

（一）僅涉及保險車輛損失的理賠案件在3日內核定；

（二）涉及其它財產損失和涉及人身傷亡的理賠案件在10日內核定；

（三）情形特別復雜的理賠案件在30日內核定。

第二十五條  對于核定不屬于保險責任的理賠案件，保險公司應當自核定之日起3日內發出拒賠通知書，并說明理由。

第十章  理算核賠及賠款支付

第二十六條　對索賠資料齊全、無異議的案件，及時完成理算工作，理算結果準確合理。

第二十七條  對于核定屬于保險責任的理賠案件，保險公司應當依據保險合同與客戶協商賠償金額。索賠資料齊全，自與客戶達成一致意見并核賠通過之日起，在以下時限內向銀行發出支付賠款的轉賬指令。

（一）賠償金額在0.2萬元（含）以內的，在1個工作日內通知支付；

（二）賠償金額在0.2-1萬元（含）的，在3個工作日內通知支付；

（三）賠償金額在1-5萬元（含）的，在5個工作日內通知支付；

（四）賠償金額在5-10萬元（含）的，在7個工作日內通知支付；

（五）賠償金額在10萬元以上的，在10個工作日內通知支付。

第二十八條  對于核定屬于保險責任，但賠償金額不能確定的理賠案件，保險公司應當自收到賠償請求及有關證明和資料之日起60日內，根據已有證明和資料可確定的數額先予支付。保險公司最終確定賠償保險金的數額后，應當支付相應的差額。

第二十九條 如發生爭議，應做好解釋工作并明確告知解決爭議的方法和途徑。

第十一章客戶回訪及投訴處理

第三十條  保險公司應當建立車險理賠客戶滿意度回訪制度，并在結案支付賠款后的15日內，以適當的方式對客戶進行回訪?；卦L比例不低于50%，相關回訪記錄應妥善保存。

第三十一條  建立投訴、信訪處理機制，設立專門的客戶服務部門或者咨詢投訴崗位，向社會公布車險理賠投訴電話，接受社會監督。

第三十二條  保險公司應當設專職人員負責受理客戶投訴工作。建立客戶投訴登記臺帳或投訴處理系統，臺帳或投訴處理系統內容包括但不限于：投訴編號、投訴日期、投訴人、投訴人聯系方式、被投訴人、涉及保單/賠案號、投訴原因、投訴具體內容、處理結果、投訴處理時效、答復客戶日期等。

對保險監管部門或行業協會轉辦的投訴事項，不推諉、敷衍、拖延、弄虛作假，由公司分管領導負責督辦，公司應在3日內作出處理意見并反饋。

上門投訴的客戶，有專人負責接待，盡最大努力即時解決。無法即時解決的，明確答復時限。

第三十三條  各保險公司應熱情接待、妥善處理客戶電話、函件或上門投訴，投訴受理后應立即安排調查、取證，3 日內作出處理意見，通知投訴人，并做好登記。處理決定應當區別情況，在下列時限內完成：

（一）對于事實清楚、爭議情況簡單的理賠服務投訴，保險公司應當自受理之日起10日內作出處理決定并告知投訴人；

（二）對于其它情形的理賠服務投訴，保險公司應當自受理之日起30日內作出處理決定并告知投訴人。情況復雜的，經本單位保險消費投訴處理工作責任人批準，可以延長處理期限，但延長期限不得超過30日，并指定聯系人，告知投訴人延長期限的理由及定期向投訴客戶通報說明處置進程。

第十二章附則

第三十四條  受保險公司委托進行查勘、估損等理賠活動的保險中介機構，參照本《標準》執行。

第三十五條  查勘、估損等理賠服務委托保險中介機構的保險公司，應當與保險中介機構簽訂相關協議，協議中應對中介機構滿足本《標準》有關規定提出要求。

第三十六條  本《標準》向社會公布實施，并接受社會監督。對未嚴格按本標準履行的保險公司，或在工作中違反職業道德或借工作之便謀取私利的工作人員，客戶可向貴州省保險行業協會反映或投訴（投訴電話：0851—5603048）。

第三十七條 本《標準》由貴州省保險行業協會保險理賠服務專業委員會負責解釋，自印發之日起執行。